Ošetrenie tehotnej pacientky v bežnej stomatologickej praxi

U tehotnej pacientky sa indikácia na ošetrenie odvíja predovšetkým od nálezu a celkového zdravotného stavu. Samotné tehotenstvo nie je dôvodom odkladať liečbu kazu, endodontické ošetrenie alebo potrebnú extrakciu. Úpravu môže vyžadovať dĺžka návštevy, poloha pacientky a voľba liečiv. Súčasťou starostlivosti je tiež vysvetlenie navrhnutého postupu a prípadných dôsledkov jeho odloženia.

Načasovanie ošetrenia a anamnéza

Akútnu bolesť alebo infekciu riešime v ktorejkoľvek fáze tehotenstva. Pacientku so spontánnou bolesťou zuba nie je vhodné bez ošetrenia odkázať na druhý trimester ani na obdobie po pôrode. Odkladom sa môže pôvodne riešiteľný problém skomplikovať a rozsah následnej liečby zvýšiť.

Do anamnézy patrí konkrétny týždeň gravidity, informácie o jej priebehu, pridružených ochoreniach a všetky používané medikácie. Pri rizikovom tehotenstve je namieste cielená konzultácia s gynekológom. Je vhodné oznámiť zamýšľaný výkon a predpokladanú medikáciu a opýtať sa na obmedzenia vyplývajúce z konkrétneho stavu pacientky.

Voľba a aplikácia lokálneho anestetika

Prípravok bez adrenalínu nie je automaticky bezpečnejšou voľbou. Adrenalín predlžuje miestny účinok anestetika a obmedzuje jeho systémové vstrebávanie. Pri výbere preto hodnotíme celý prípravok, potrebnú dávku, charakter výkonu a prípadné kontraindikácie.

U Septanestu s adrenalínom (Septodont) súhrn charakteristických vlastností lieku požaduje najnižšiu dávku vedúcu k účinnej anestézii. Upozorňuje tiež na prestup artikaínu a adrenalínu cez placentu a na možné zníženie perfúzie maternice pri nechcenom intravaskulárnom podaní. U koncentrácie adrenalínu 1 : 100 000 výslovne uvádza použitie v tehotenstve iba po dôkladnom posúdení prínosu a rizika.

Rovnakú pozornosť ako voľbe anestetika venujeme jeho podaniu: aspirácii, pomalej aplikácii (rýchlosť približne 1 ml za minútu) a sledovaniu pacientky.

Röntgenové vyšetrenie a tienenie

Tehotenstvo nie je samo o sebe kontraindikáciou indikovanej zubnej snímky. Ak výsledok potrebujeme na stanovenie diagnózy alebo na vedenie liečby, vyšetrenie zdôvodníme a optimalizujeme. Dávka na oblasť maternice je pri zubnom snímkovaní veľmi nízka.

Na rozdiel od ČR  na Slovensku naďalej platí požiadavka vyhlášky MZ SR č. 101/2018 Z. z. (§ 3 ods. 3) poskytnúť pacientovi pri röntgenovom vyšetrení vhodné osobné ochranné prostriedky.

Poloha pacientky pri ošetrení

V pokročilejšom tehotenstve môže poloha na chrbte spôsobiť stlačenie veľkých ciev maternicou a následný pokles krvného tlaku. Nevoľnosť, závrat alebo dýchavičnosť počas výkonu preto nemusí byť iba reakciou na stres či aplikáciu anestetika.

Pri týchto ťažkostiach ošetrenie prerušíme a upravíme polohu. Na zmiernenie tlaku maternice na veľké cievy môže pomôcť náklon doľava s podložením pravého boku. Tiež zdvíhanie kresla a vstávanie má byť pozvoľné. Pacientku vopred požiadame, aby zmenu svojho stavu hlásila ihneď.

Zvracanie, reflux a citlivosť zubov

Pri opakovanom zvracaní má význam zistiť aj následné hygienické návyky. Niektoré pacientky si čistia zuby bezprostredne po každej epizóde. Mechanické čistenie povrchu ovplyvneného žalúdočnou kyselinou však môže prispievať k jeho opotrebovaniu. Odporúčame preto najskôr vypláchnuť ústa a s čistením kefkou počkať. Pokiaľ je indikovaná profesionálna fluoridácia, môže byť pri sklone k nevoľnosti vhodnejší lak ako gél.

Pri precitlivenosti dentínu možno podľa nálezu zvážiť napríklad Enamelast (Ultradent), lak s 5% fluoridom sodným, ktorý je ideálnym riešením na liečbu precitlivenosti mechanickým uzáverom dentínových tubulov. Pred použitím je nutné vylúčiť kontraindikácie, najmä precitlivenosť na zložky lieku vrátane kalafuny a prítomnosť ulceróznej gingivitídy či stomatitídy. V ponuke je aj variant bez príchute. Tú možno zvážiť u pacientky, ktorej vadia výrazné chute; lepšiu toleranciu však nemožno vopred zaručiť.

Strava počas tehotenstva a dojčenia

Z hľadiska chrupu sa pri rozhovore o strave zameriame predovšetkým na množstvo príjmu cukrov a kyslých nápojov. Pokiaľ pacientke pri nevoľnosti vyhovujú menšie a častejšie porcie, tento režim rešpektujeme a môžeme odporučiť úpravu ich zloženia. Podľa tolerancie je možné zaradiť nesladený jogurt, syr, vajcia alebo orechy a obmedziť priebežné pojedanie sladkostí. Medzi jedlami odporúčame predovšetkým vodu. Celodenné popíjanie džúsu, sladeného čaju alebo vody s citrónom znamená opakovanú expozíciu cukrom či kyselinám. Rovnaké odporúčania platia aj počas dojčenia.

Pokiaľ pacientka vynecháva mliečne výrobky, overíme náhradné zdroje vápnika. Vhodnou možnosťou sú napríklad nesladené rastlinné nápoje alebo rastlinné alternatívy jogurtov s pridaným vápnikom. Jeho obsah sa medzi výrobkami líši, preto je potrebné skontrolovať údaje na obale. Tehotenstvo ani dojčenie podľa EFSA nevyžadujú automatické zvýšenie príjmu vápnika nad odporúčania pre rovnako staré ženy. Podstatné je, či ho pacientka skutočne dosahuje. Pozornosť zaslúži aj vitamín D, ktorý sa podieľa na jeho vstrebávaní. Potrebu suplementácie riešime s ohľadom na jedálniček, už používané prípravky a odporúčania ošetrujúceho lekára.

Pri preventívnej prehliadke má preto zmysel opýtať sa na dlhodobo vyraďované potraviny a všetky používané doplnky. Najmä pri vegánskej strave je nutné zaistiť spoľahlivý prísun vitamínu B12 a venovať pozornosť ďalším možným deficitom. Podrobnejšie posúdenie patrí praktickému lekárovi, gynekológovi alebo nutričnému terapeutovi. Pre stomatologickú prevenciu zostáva zásadné spojiť dostatočnú výživu s obmedzením častých cukrových a kyslých expozícií a s pravidelnou hygienou.

Dentálna hygiena v tehotenstve

Tehotenstvo nie je dôvodom na prerušenie pravidelnej dentálnej hygieny. Profesionálne odstránenie povlaku a zubného kameňa a úprava domácej starostlivosti majú svoje miesto aj v tomto období. Hormonálne zmeny môžu zosilniť zápalovú reakciu gingívy na prítomný plak. Krvácanie preto nie je dôvodom čistenia obmedziť, ale podnetom na kontrolu nálezu a techniky hygieny.

Pacientke je vhodné vysvetliť, že výraznejšie krvácanie nemusí znamenať zhoršenie jej hygienických návykov. Zápalové prejavy môžu byť počas tehotenstva výraznejšie aj pri pomerne dobrej hygiene. Kontrola plaku má napriek tomu význam a nie je vhodné iba čakať, či ťažkosti ustúpia po pôrode.

Návštevu prispôsobíme nálezu a tolerancii pacientky. Pri nevoľnosti alebo horšej znášanlivosti polohy v kresle je možné ošetrenie rozdeliť do kratších návštev. Súčasťou starostlivosti má byť kontrola techniky čistenia a výber zodpovedajúcich medzizubných pomôcok. Interval ďalšej návštevy stanovíme podľa nálezu a účinnosti domácej starostlivosti; nie je nutné zavádzať rovnaký režim pre všetky tehotné pacientky.

Parodontálna liečba v tehotenstve

Parodontitídu je vhodné liečiť aj počas tehotenstva. Cieľom je zmierniť zápal a chrániť závesný aparát. Nechirurgická liečba, teda odstránenie bakteriálnych povlakov a zubného kameňa vrátane subgingiválneho ošetrenia, môže zlepšiť stav parodontu tehotnej pacientky. Pre plánované ošetrenie sa preferuje druhý trimester.

Pacientky sa môžu pýtať, či zápal okolo zubov ohrozuje aj dieťa. Štúdie u žien s parodontitídou zaznamenávajú vyšší výskyt predčasných pôrodov a nízkej pôrodnej hmotnosti. To ale samo o sebe nedokazuje, že tieto komplikácie spôsobuje práve parodontitída. Zistená súvislosť tiež neznamená, že ošetrením parodontu počas tehotenstva riziko odstránime. Doterajší výskum spoľahlivo nepotvrdil, že by táto liečba všeobecne znižovala výskyt uvedených komplikácií.

Dôvod na liečbu napriek tomu zostáva: pacientka má ochorenie, ktoré vyžaduje starostlivosť bez ohľadu na možné súvislosti s tehotenstvom. Nie je namieste ju strašiť predčasným pôrodom ani sľubovať, že mu ošetrenie zabráni. Vysvetlenie môže byť jednoduché: "Zápal potrebujeme liečiť, aby sme zlepšili stav vašich ďasien a tkanív okolo zubov. Ošetrenie možno vykonať aj v tehotenstve. Nemôžeme vám ale sľúbiť, že tým predídeme tehotenským komplikáciám."

Bielenie zubov počas tehotenstva a dojčenia

Bielenie zubov v tehotenstve odporúčame odložiť. Dôvodom je nedostatok klinických údajov o jeho bezpečnosti pre túto skupinu pacientok, nie preukázané poškodenie plodu pri správne vykonanom bielení. Ide o estetický výkon, ktorého odklad nepredstavuje zdravotnú nevýhodu. Odporúčanie sa týka ordinačného aj domáceho bielenia.

Pri dojčení sú údaje tiež obmedzené. Napriek tomu, že významný prestup bieliacich látok do materského mlieka nie je pravdepodobný, chýbajú podklady pre spoľahlivé potvrdenie bezpečnosti. Rozumným postupom je odložiť bielenie do ukončenia dojčenia a rešpektovať pokyny konkrétneho výrobcu. Tiež výrobca prípravkov Opalescence (Ultradent) odporúča ich používanie počas tehotenstva a dojčenia vynechať.

Pokiaľ pacientke vadí zafarbenie zubov, najprv posúdime jeho príčinu. Povrchové pigmentácie je možné podľa nálezu odstrániť pri profesionálnej dentálnej hygiene. Pacientke pritom vysvetlíme rozdiel medzi odstránením pigmentácií a chemickým zosvetlením vlastnej farby zuba.

Analgetiká po výkone

Odporúčanie pooperačnej analgézie má byť konkrétne. Pacientka by mala vedieť, aký liek môže užiť a ako ho dávkovať. Všeobecné odporúčanie bežného lieku proti bolesti ponecháva voľbu na tom, čo má práve doma.

Paracetamol podľa SÚKL zostáva možnosťou liečby bolesti v tehotenstve, pokiaľ je klinicky potrebný. Podáva sa v najnižšej účinnej dávke, po najkratšiu nutnú dobu a s najnižšou potrebnou frekvenciou.

U ibuprofénu a ďalších systémových nesteroidných antiflogistik sa obmedzenie netýka iba tretieho trimestra. Už od 20. týždňa tehotenstva sa upozorňuje na riziko oligohydramnia a konstrikcie ductus arteriosus. V treťom trimestri sú kontraindikované. Ani v prvom a druhom trimestri sa nemajú podávať, pokiaľ to nie je nevyhnutné.

Preventívne prehliadky v ČR a SR

V Českej republike majú tehotné ženy nárok na dve preventívne stomatologické prehliadky počas tehotenstva. Na Slovensku sú tiež stanovené dve prehliadky: jedna na konci prvého alebo na začiatku druhého trimestra a druhá v treťom trimestri.

Pri prvej návšteve je užitočné zaznamenať okrem nálezu aj konkrétne ťažkosti a odporúčania. Druhá prehliadka potom umožní zhodnotiť zmenu stavu gingívy, účinnosť domácej hygieny, pretrvávajúci reflux či citlivosť zubov a dokončenie plánovanej liečby. Pacientka by mala odchádzať s jasnou informáciou, čo treba ošetriť, kedy prísť na kontrolu a pri akých ťažkostiach sa ozvať skôr.

Pokyny pre tehotné pacientky

Pre svoje pacientky si môžete stiahnuť a vytlačiť prehľadný letáčik, ktorý zrozumiteľne zhŕňa domácu starostlivosť o zuby, návštevy zubného lekára a dentálnej hygieničky aj odporúčania k strave a bieleniu. Leták môžete odovzdať pri preventívnej prehliadke ako doplnenie osobného poučenia, aby sa pacientky mohli k informáciám kedykoľvek vrátiť.

Kliknutím na obrázok sa Vám leták otvorí.
Môžete si ho jednoducho vytlačiť alebo uložiť na neskoršie použitie.